LA MEDICINA YA NO ES LO QUE ERA

Federico J. C-Soriguer Escofet

Academia Malagueña de Ciencias

La medicina ha cambiado más en los últimos cuarenta años que en toda su historia, escribió Cajal en 1932. La medicina ha cambiado más en estos últimos 40 años, dijo el profesor Diego Gracia en el curso de una conferencia en mi hospital en 2006 con motivo del 50 aniversario de su inauguración. La medicina ha cambiado más en estos 25 años del siglo XXI que en toda su historia, podría yo decir ahora que escribo estas notas en 2026, año que cumpliré 80 años. El lector contemporáneo sabe que he exagerado algo en mi última afirmación como, probablemente, también exageraban Gracia y Cajal. Lo que sí hay en los tres casos es una común percepción de la velocidad de los cambios.

En los últimos cien años hemos tenido la oportunidad de asistir como testigos a cambios que antes tardaban siglos, tal es la velocidad con la que discurren. Unos cambios que, a riesgo de simplificar en exceso, me atrevería a interpretarlos así: lo que Cajal llamó cambios fue el resultado de la conversión de la medicina de siempre en una disciplina con bases científicas. Sabía Cajal de lo que hablaba. He dicho cambios de “las bases de la medicina” (que no es poco), pero no tanto de la medicina (clínica) (o quirúrgica), que es por otro lado lo que se entiende comúnmente por medicina. Los avances de la física, de la química, de la biología, de la fisiología o de la psicología, contribuyeron a la fisiopatología y a la patogenia de la medicina, pero la lógica clínica y por tanto la manera de hacer y de organizar la medicina y la propia relación médico enfermo, es decir esa medicina que interpreta al paciente y que aplica los conocimientos de la ciencia médica a la cabecera del enfermo, siguió siendo dogmática, paternalista y “patognomónica”, tal como era hacía siglos.

Más adelante, ya mediados el siglo XX fueron, precisamente, los cambios producidos en la clínica, a los que el profesor Diego Gracia llamó “grandes cambios”. Son aquellos que se habían producido en la naturaleza de la clínica y de la relación médico enfermo. Ese momento en el que, por un lado, la medicina dejaba de ser dogmática y comenzaba a ser estocástica. Tuvo que ver mucho la ruptura de la física, la ciencia por antonomasia, con los modelos deterministas duros. La incorporación de la probabilidad a la medicina clínica cambió la lógica médica, proporcionando nuevos instrumentos para gestionar la incertidumbre en las decisiones clínicas, lo que permitió hacer investigación clínica con el rigor de la ciencia. Sin este cambio epistemológico hubiera sido imposible, por ejemplo, el desarrollo de los modelos de ensayos clínicos (doble ciego placebo) para poner a prueba la eficacia de los fármacos. De esta manera la experimentación sustituye en buena parte a la experiencia cuya referencia histórica era el famoso ojo clínico o, en todo caso, entierra definitivamente a la vieja y prestigiosa consideración de la medicina como un arte. Tuvo que ver también la coincidencia en el tiempo con los grandes cambios que se produjeron después de la segunda guerra mundial en la sensibilidad ciudadana. La creciente democratización de la sociedad afectó a muchos ordenes de la vida, entre ellos a la relación médico-enfermo. Porque lo que ocurrió, y de esto fui ya personalmente testigo, es que los enfermos dejaban de ser sujetos pasivos, ¡pacientes!, para, poco a poco, ir conquistando el derecho a seguir siendo ciudadanos autónomos incluso cuando enfermos. Surge en esa época, y no por casualidad, la bioética, primero como control de los abusos de los médicos y de la medicina en la experimentación en humanos y luego como garantía de que esa nueva autonomía de los pacientes no se quedaba en mera retórica. Fue también la época en la que, al menos en Occidente, la mayoría de los países introducen modelos de “estados de bienestar” en los que por primera vez los ciudadanos tienen acceso universal a los servicios médicos y de salud.

Por último, a finales del siglo XX y comienzos del actual se produce otro gran cambio que viene marcado, por un lado por la crisis de los modelos del estado de bienestar, y por otro la crisis de esa medicina estocástica que tanto trabajo había costado asumir al estamento medico pero que tan útil estaba siendo al razonamiento y al florecimiento de la clínica. El avance creciente en todo el mundo de los modelos neoliberales, está reduciendo los estados de bienestar y con ellos los sistemas sanitarios públicos, lo que está teniendo -y va a tener-, un gran impacto en la provisión universal de los servicios sanitarios y también en el modelo de relación médico enfermo. Hay que recordar, y esto se olvida con frecuencia, que con la implantación de los sistemas públicos de salud por primera vez los médicos encuentran un lugar donde ejercer la medicina con plena dedicación, alejados de los intereses y de las demandas del mercado. Por primera vez la medicina se convierte en un servicio público. Pero esta gran conquista social y profesional no está durando mucho y, de nuevo, el mercado está sustituyendo y haciendo retroceder a los sistemas sanitarios públicos. También los médicos han cambiado. ¡Y cómo! Ya no son los mismos que cuando mi abuelo médico ejercía en aquel pueblo de la subbética cordobesa, o cuando a Cajal le bastaba con un microscopio para llevar a cabo sus grandes descubrimientos. Ni siquiera lo son respecto aquellos médicos de mi generación. Ahora la mayoría de los médicos que trabajan para el mercado solo son trabajadores por cuenta ajena de grandes empresas, generalmente sociedades anónimas y multinacionales con accionistas más atentos a la cuenta de resultados que a los servicios que presta, reservándose, además, el derecho de admisión en función de la rentabilidad de la patología que asista. Unos médicos que, lejos de volver la mirada al viejo mito de una medicina social-liberal, solo son parte de ese “cognitariado” -como llamó Roman Gubert a estos nuevos trabajadores del conocimiento´-, que desprovistos de referencias históricas y culturales están tan desconcertados como cualquier otro trabajador por cuenta ajena.

Hemos adelantado que otro de los grandes cambios que se están produciendo ante nuestros ojos es la vuelta a la patognomonia de la mano de las promesas biotecnológicas. Arrumbado el viejo arte clínico, y desplazado el carácter dialectico del razonamiento clínico, susceptible de la aplicación de métodos estocásticos que habían permitido a la medicina clínica alcanzar el status de una ciencia, el ingente crecimiento biotecnológico y su aplicación a la medicina ha convertido a la medicina en una tecno-medicina (Echeverría).  Se veía venir. Al fin y al cabo, lo que ocurrió después de la segunda guerra mundial es que se había roto con los modelos radicales biogénicos (las causas de la enfermedad estaban en el interior del cuerpo, en la biología) y complementado por modelos más socio-génicos (que explican como la salud y la enfermedad están condicionados, también, por causas sociales). Que las enfermedades de las sociedades opulentas eran en su mayor parte el resultado de un desajuste entre la biología (sin apenas cambios desde hace milenios) y un medioambiente y una cultura que sí que había cambiado extraordinariamente en el último siglo y medio. Estos cambios de modelos en la manera de interpretar la medicina no son ajenos a los modelos ideológicos y políticos imperantes en cada época.  Los cambios después de la segunda guerra mundial fueron posibles por el creciente prestigio de la socialdemocracia en el mundo y este retroceso de los estados de bienestar y esta vuelta a la patognomonia biotecnológica, triunfará si lo hacen los modelos neoliberales que se están imponiendo como una mancha de aceite y que, para la medicina, está teniendo las consecuencias arriba comentadas.

En el nuevo modelo de los médicos como “cognitariado”, los grandes patrones sanitarios (ya sean públicos o privados) necesitan controlar el poder de los médicos que no es otro que el que procede de la histórica authoritas de una profesión que poseía un aura mítica basada, entre otras cosas, en su carácter de arte (arts medica) y más delante en su carácter científico.  En el fondo es una verdadera guerra cultural, una más de las tantas que hoy se libran.  En los nuevos modelos de gestión médica lo que se evalúa no es tanto la calidad de la relación médico enfermo o al art medica sino el número de altas, bajas, hígados operados, etc., en un proceso externo al médico, de evaluación continua que algunos llaman cuantofrénico y que académicamente se llama control o garantía de calidad y a sus oficiantes “calidólogos”.

Deberíamos ahora, como colofón de este personal viaje que hemos hecho por la historia de la medicina, hacer unos cometarios de lo que creemos ha sido el cambio más importante y que no es otro que la idea misma de salud, cambio ahora acelerado por la omnipresente IA. Pero ya nos hemos pasado del espacio que el editor de este blog nos exige, así que este asunto lo dejaremos para otro momento.

*Federico J. C-Soriguer Escofet es médico y académico de número, vocal de la Sección de Ciencias Sociales y Humanidades.